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次の項目をわかる範囲でご記入の上[ＯＫ]ボタンを押してください。
※ *は必ずご記入ください。

対象となる方との間柄は？	ご親族 \| ご自身 \| 知人
病院などの施設から搬送する必要がありますか？	はい > 施設の住所 : いいえ
搬送先はどちらですか？	ご自宅 \| 保管室など (自宅以外)
ご希望の葬儀は？	一般葬 \| 家族葬 \| 社葬/団体葬 \| 密葬火葬のみその他
ご希望の会場は？	斎場 \| 寺院 \| 教会 \| 自宅 \| ホテルその他
ご希望の都道府県は？
* ご希望の市区町村は？
* 予想会葬者数は？	約30人 \| 約50人 \| 約100人 \| 約200人
祭壇や装飾などのご希望は？
ご葬儀の形式(宗教)は？	仏式 \| 神式 \| キリスト式 \| 無宗教その他
ご予算は？	約円
宗派は？
菩提寺はございますか？
司式者(お坊さんや神父)の手配は必要ですか？	はい \| いいえ
その他ご希望やご質問をご記入ください。
* お名前 :
メール :
電話 :
ファックス :
ご希望の連絡方法 :	メール \| ファックス \| 電話

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